Les cistelles de recuperació de pedres són un accessori comú utilitzat durant l'ERCP. Per a la majoria dels metges nous a l'ERCP, les cistelles de recuperació de pedres poden limitar-se només a "eines per recollir pedres", insuficients per manejar situacions complexes d'ERCP. Avui resumiré i aprendré sobre les cistelles de recuperació de pedres d'ERCP a partir de la informació rellevant que he revisat.
Classificació general
Les cistelles de recuperació de pedres es classifiquen en cistelles guiades-guiades, cistelles sense-fils guia-guiades i cistelles integrades. Les cistelles integrades inclouen cistelles estàndard, com ara cistelles Micro-Tech i Rapid Exchange (RX) com Boston Scientific. Com que les cistelles integrades i les cistelles d'intercanvi ràpid són més cares que les cistelles estàndard, algunes institucions i cirurgians poden evitar utilitzar-les per consideracions de cost. No obstant això, independentment de la reducció de costos directes, la majoria dels cirurgians prefereixen utilitzar cistelles guiades-per a la litotrípsia, especialment per a càlculs de conductes biliars més grans.
Les formes de la cistella es poden classificar com a "hexagonals", "diamants" i "espirals". Aquests inclouen formes de diamant, domia i espirals, sent les cistelles de domia les més utilitzades. Cada cistella té els seus propis avantatges i desavantatges, i l'elecció ha de ser flexible en funció de les circumstàncies reals i les preferències personals.
Com que tant les cistelles de diamant com de domia tenen una estructura flexible de "front ampliat i posterior estret", faciliten l'eliminació de pedres. Si una pedra gran s'enganxa i no es pot treure, la cistella es pot alliberar sense problemes, evitant accidents vergonyosos.
Cistella "Diamant" ordinària
Les cistelles "hexagonals" regulars són relativament rares, o només s'utilitzen en cistelles de litotrícia. A causa de l'espai més gran dins de la cistella de diamants, les pedres més petites poden escapar fàcilment. Les cistelles en espiral són fàcils d'introduir però difícils de treure. L'ús d'una cistella espiral requereix una comprensió a fons de la pedra i anticipar l'operació per minimitzar els embussos de pedres.
Cistella espiral
Durant l'eliminació de pedres més grans, s'utilitza una cistella de canvi ràpid-amb funcions integrades de polverització i trituració, escurçant el temps quirúrgic i augmentant la taxa d'èxit de la polverització. A més, si la cistella s'utilitza per a la imatge, es pot realitzar un procediment de pre-refluig i eliminació de l'agent de contrast abans que la cistella entri al conducte biliar.
II. Procés de producció
L'estructura principal de la cistella de recuperació de pedres consta d'un nucli de cistell, una funda exterior i una nansa. El nucli de la cistella es compon de filferro de cistella (aliatge de titani-níquel) i cable d'estirament (acer inoxidable mèdic 304). El filferro de la cistella és una estructura d'aliatge trenat, semblant a la trena d'una trampa, que ajuda a capturar l'objectiu, evita el lliscament i manté una tensió alta, fent-lo menys susceptible a trencar-se. El cable d'estirament és un cable mèdic especialitzat amb alta resistència a la tracció i bona tenacitat, per la qual cosa no es discutirà en detall aquí.
Aquesta secció se centra en les soldadures entre el cable d'estirament i el filferro de la cistella, i entre el cable de la cistella i el capçal metàl·lic. Les soldadures entre el cable d'estirament i el cable de la cistella són especialment crítiques. Aquest disseny imposa exigències extremadament altes al procés de soldadura. És possible que les cistelles de mala qualitat-no només no fragmentin les pedres, sinó que també poden provocar que les soldadures entre el filferro d'estirament i el filferro de la cistella de malla es trenquin durant la litotripsia després de l'eliminació, deixant la cistella i la pedra atrapades al conducte biliar. Això pot dificultar l'eliminació de càlculs posterior (generalment requereix una segona cistella) i fins i tot pot requerir cirurgia.
Moltes cistelles estàndard tenen una soldadura deficient entre el cable guia i la punta metàl·lica, cosa que pot provocar fàcilment el trencament de la cistella. Tanmateix, les cistelles de Boston Scientific fan un esforç addicional i incorporen un mecanisme de seguretat. Això vol dir que si la litotrícia d'alta pressió encara no aconsegueix fragmentar la pedra, apretar la cistella protegeix la punta metàl·lica a la part davantera, assegurant la integritat del cable guia de la cistella i el cable d'estirament, evitant així que la cistella i la pedra quedin al conducte biliar.
No entraré en detalls sobre la cànula i el mànec exteriors. Les trituradores de pedra de diferents fabricants varien, i ho exploraré amb més detall més endavant.
Com s'utilitza: eliminar les pedres impactades pot ser un procés complex. Això pot ser degut a la subestimació del cirurgià de l'estat i dels apèndixs del pacient, o pot ser degut a les característiques dels propis pedres del conducte biliar. En qualsevol cas, primer hem d'entendre com evitar la impactació i, en segon lloc, què fer si es produeix la impactació.
Per evitar l'impacte de la cistella, s'ha d'utilitzar un globus cilíndric per dilatar l'obertura papil·lar abans d'eliminar els càlculs. Altres mètodes per treure les cistelles afectades inclouen l'ús d'una segona cistella (de la cistella-a-la cistella) i la recuperació quirúrgica. Un article recent també va informar que APC es pot utilitzar per cremar la meitat (dos o tres) dels cables de guia, alliberant així la cistella impactada.
IV. Tractament d'impacte de cistella de pedra
L'ús de la cistella implica principalment dos aspectes: la selecció de la cistella i l'eliminació de la cistella. La selecció de la cistella depèn principalment de la forma i el diàmetre de la cistella, així com de si s'utilitza o està disponible la litotrícia d'emergència (generalment disponible als centres d'endoscòpia).
Actualment, s'utilitza habitualment la cistella "-en forma de diamant", també coneguda com a cistella Dormia. Les directrius de l'ERCP esmenten específicament aquesta cistella a l'apartat d'eliminació de càlculs de la via biliar. Té una alta taxa d'èxit d'eliminació de pedres i és fàcil d'eliminar, per la qual cosa és l'opció preferida per a la majoria dels procediments d'eliminació de pedres. El diàmetre de la cistella s'ha de seleccionar en funció de la mida de la pedra. No puc aprofundir en l'elecció d'una marca de cistella; si us plau, trieu en funció de les vostres preferències personals.
Tècnica de recuperació de pedres: col·loqueu la cistella sobre la pedra i feu proves d'eliminació de pedres amb imatges de contrast. Per descomptat, abans de l'eliminació de pedra, realitzeu EST o EPBD, depenent de la mida de la pedra. Quan el conducte biliar està danyat o estret, és possible que no hi hagi prou espai per obrir la cistella, de manera que l'eliminació de pedres s'ha d'adaptar a la situació específica. Fins i tot és possible moure la pedra a un conducte biliar més ampli per a l'eliminació. Per a les pedres del conducte biliar a la regió hilar, tingueu en compte que durant l'eliminació o la prova de la cistella, la pedra es pot empènyer al fetge i no es pot recuperar.
La recuperació de pedres amb una cistella requereix dues condicions: primer, espai suficient a sobre o al costat de la pedra per obrir la cistella; en segon lloc, eviteu treure les pedres grans, que poden ser difícils de recuperar fins i tot amb la cistella completament oberta. També hem trobat casos en què es van retirar pedres de fins a 3 cm després d'una litotrípsia endoscòpica. En aquests casos, és necessària la cirurgia de litotrícia. Tanmateix, aquest procediment comporta riscos importants i requereix l'experiència d'un cirurgià experimentat.
